[高血脂]美國ACC/AHA 高血脂指引之爭議

從美國心臟醫學會2013年發表高血脂指引後
便爭議不斷

其中有4個使用statin有益的族群(4 statin benefit groups )

其中最被爭議的一點是
使用  Pooled Cohort Equations 評估 atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD) risk
造成很多老年人(女性大於60歲,男性大於70歲),便可能會需要statin治療

而本指引的作者Neil J. Stone最近提出回應
所提的論點的確是我們常常忽略的

以下是guideline中figure 4的部分

臨床上常聽到的論點是認為ASCVD風險大於 7.5%
就會被歸類到要開始使用的族群(如紅箭頭)
因而陷入此guideline造成statin過量使用的迷思
往往被忽略是最最最重要的綠色框框

臨床醫師與病患討論Clinician-Patient Discussions後
才會跳到開始使用statin

至於要討論哪些東西呢
1.可以從statin治療獲得多少益處,風險降低多少
2.可能的副作用及藥物交互作用
3.健康的生活習慣
4.控制其他危險因子
5.病患的喜好
6.如果還是不太清楚可以考慮以下因素
   包括LDL–C ≥160 mg/dL 、遺傳性高血脂、一等親有早發性ASCVD(男性小於55,女性小於65)、高敏感度C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein )>2 mg/L、冠狀動脈攝影鈣化指數(CAC score) ≥300 Agatston units or ≥75 percentile for age, sex, and ethnicity、ankle-brachial index <0.9


Ref:doi:10.1016/j.amjmed.2015.01.045

[常見疾病]次發性引起高血脂的原因

Ref: 2013 ACC/AHA Blood Cholesterol Guideline

[減重] 2015美國內分泌協會肥胖治療指引

@
BMI≧25：飲食、運動、行為改變 
BMI≧27且有併發症(高血壓、高血脂、糖尿病、OSA)或BMI≧30：藥物
BMI≧35且有併發症(高血壓、高血脂、糖尿病、OSA)或BMI≧40：手術

@藥物可以加強行為改變的順從性及改善活動力

@假如病患對於藥物的反應是有效(3個月體重減輕＞5%)且安全的，則建議持續使用，反之如果反應不佳或有副作用，則建議停藥或換其他方式

@假如病患有糖尿病且肥胖，建議可以使用有減輕體重效果的血糖藥(GLP-1 agonist、SGLT-2 inhibitors、metformin)

@假如病患有糖尿病且肥胖，並需要使用胰島素治療，建議可以使用metformin、pramlintide、或GLP-1 agonist來減少使用胰島素增加的體重

@ BMI≧27且有併發症(高血壓、高血脂、糖尿病、OSA)或BMI≧30的女性想要使用避孕藥時，建議使用口服會比注射好(注射會增加體重)

Ref：J Clin Endocrinol Metab. 2015 Jan 15

[好站分享] N.N.T

提供清楚易懂的NNT及NNH數據

http://www.thennt.com/

[Guideline]美國退伍軍人事務部(VA)/國防部(DOD)血脂異常處理指引

Version 3.0—2014

1.建議>35歲男性及>45歲女性接受心血管風險篩檢
如 2013 ACC/AHA guideline，不設定特定的膽固醇治療目標

2.不建議常規的檢測額外的風險因子，ex: HsCRP、CAC score

3.初級預防
10-year risk for CV disease    <6%   ：不需治療
10-year risk for CV disease 6-12%   ：與患者討論
10-year risk for CV disease  >12%   ：moderate statin doses

4.次級預防
應使用moderate-dose statin做治療
high-dose statin只能得到部分額外好處，應用於greatest risk的病人

5.不需空腹測量血脂肪
非空腹的總膽固醇及高密度膽固醇與空腹相差很少
非空腹的LDL比空腹大概高10%
非空腹的TG比空腹大概高20%

6.用藥前應測CK及肝功能，之後並不需常規檢測

7.風險評估工具(任選)
@Framingham：
http://cvdrisk.nhlbi.nih.gov/
@ASCVD Pooled Risk Calculator from the 2013 ACC/AHA Lipid Guideline：
http://clincalc.com/Cardiology/ASCVD/PooledCohort.aspx
@Cardiovascular Risk/Benefit Calculator：
http://bestsciencemedicine.com/chd/calc2.html
@Mayo Statin Decision Aid：
http://statindecisionaid.mayoclinic.org/index.php/site/index


Ref：Ann Intern Med 2015 Jun 23.

[減重] 減肥新藥-Liraglutide (The SCALE Trial)

Liraglutide是一個 glucagon-like peptide-1 (GLP-1) 的類似物
作用機轉為刺激胰島素分泌,降低飯後glucagon值,減緩胃排空,減少食欲
之前使用於治療糖尿病(初始劑量為 0.6 mg,最大劑量為1.8mg/day)
發現有減輕體重的效果

NEJM這周發表了一個phase3 的隨機分派研究
實驗組為肥胖或是過重且無糖尿病的人(平均體重106kg)
使用56周, 一天皮下注射一次3.0 mg(高劑量)Liraglutide

實驗組平均減少 8.4kg
對照組平均減少 2.8kg

最常見的副作用為輕微的噁心及腹瀉


Ref: N Engl J Med 2015; 373:11-22