[藥物]抗凝血劑 Edoxaban用於治療Atrial Fibrillation有新斬獲?

傳統抗凝血藥物 Warfarin 是用來目前治療AF的首選

但是它在臨床上常常需要監控INR,且會受到許多因素的影響

造成臨床上使用的不便,相繼有許多新一代的藥物想要來挑戰它的地位

Edoxaban就是其中之一(direct oral factor Xa inhibitor)

這次NEJM 上發表一篇探討Edoxaban用於AF的病人是否能不亞於Warfarin呢?

Patient:
心房纖維顫動病人

Intervention:
研究設計:randomized, double-blind, double-dummy* trial

收入21,105有中高風險**的AF病人(平均follow-up, 2.8 年)
研究分為三組
一組使用 high-dose edoxaban 60 mg
一組使用 low-dose  edoxaban 30 mg

一組使用 warfarin, 控制 INR 至 2.0 to 3.0

Outcome:

Primary efficacy end point：中風或全身性栓塞(systemic embolic)事件

Principal safety end point：治療期間的重大出血 (major bleeding)事件

primary efficacy end-point：

使用intention-to-treat analysis

edoxaban 高劑量組：hazard ratio, 0.87; 97.5% CI, 0.73 to 1.04; P = 0.08

edoxaban 低劑量組：hazard ratio, 1.13; 97.5% CI, 0.96 to 1.34; P = 0.10

Principal safety end point：

warfarin             組：3.43%

edoxaban 高劑量組：2.75% (hazard ratio, 0.80; 95% CI, 0.71 to 0.91; P<0.001)

edoxaban 低劑量組：1.61% (hazard ratio, 0.47; 95% CI, 0.41 to 0.55; P<0.001)

結論：兩種劑量(60mg,30mg)一天一次的 edoxaban 在預防中風及全身性栓塞都不亞於warfarin ,並且皆有意義的降低出血及因心血管原因死亡的比率

相信這個結果應該算是相對正面

*受試者皆吃兩種藥物,一種有療效,一種安慰劑
**CHADS2 1-2分為中度風險,3-6分為高度風險,本實驗是收≧2分的病人

Ref:N Engl J Med 2013; 369:2093-2104  ENGAGE AF-TIMI 48 

[Guideline]2013 ACC/AHA Guideline 高血脂治療指引

阿啊ㄚ~~~膽固醇治療方針又有新觀念了

過去十五年，廣泛的使用達標(Treat to target)的觀念
但是出現幾個問題
首先並沒有臨床試驗的資料說明目標到底要到多少?
是不是降到比較低的目標，可以使ASCVD *風險降低?
另外，為了達到特定目標,而使用多種藥物,是否會增加潛在的風險?

還有人提出"Lowest is best "，但是理由同上，凡事講究證據(期待未來的研究)








2013 ACC/AHA(美國心臟病學院/美國心臟醫學院) guideline 這次提出新的概念

1.專注於 ASCVD風險的降低

   @有4個使用statin有益的族群(4 statin benefit groups )
        *.病人有 clinical ASCVD 
        *.病人的 LDL–C ≥190 mg/dL
        *.病人 40 - 75 歲且有糖尿病及 LDL-C 70-189 mg/dL
        *.病人 40 - 75 歲及 LDL-C 70-189 mg/dL,沒有clinical ASCVD 或糖尿病, 但是 estimated 10-              year ASCVD風險大於 7.5%
        ps.附上一張NEJM的流程圖

  @治療策略有 high-intensity及 moderate-intensity statin therapy
        *.high-intensity：使LDL降低≧50%
                  =>atorvastatin (Lipitor; 40–80 mg) or rosuvastatin (Crestor; 20–40 mg)
        *.moderate-intensity：使LDL降低30-50%
                 =>atorvastatin (10–20 mg), rosuvastatin (5–10 mg),
                      simvastatin (Zocor; 20–40 mg), pravastatin (40–80 mg))

   @對於以下族群目前並未有足夠的證據支持需使用statin therapy
        *.年紀大於75歲,且沒有ASCVD
        *.洗腎病人
        *.心衰竭(NYHA class II,III,IV)

2.對於LDL–C , Non-HDL–C 治療目標有新的看法
   @不強調使用特定達標值(在使用藥物治療後，追蹤檢驗值的目的是為了評估服藥的順從  
       性，而不是要看數值控制到多少)
   @statins 被視為除了降膽固醇的數值外，有其他的機轉(pleiotropic effects)可以改善臨床預後
   @對於降低風險有益處的人使用適當強度的治療
   @目前的證據並未支持使用非statin的降血脂藥(無論是合併使用或用於無法忍受statin的人)

3.初級預防的整體風險評估
   @建議使用新的方程式來預估10-year ASCVD risk
       計算公式

4.安全的建議
   @提供statin使用相關副作用的專家指導
   @小心肌肉、肝臟的傷害及新生成的糖尿病

5.生物標記及非侵入性檢查的角色
   @這些因子也可能會增加心血管的風險，但未被包含在10-year ASCVD 風險公式內
   @假使患者不屬於"有益的"四大族群，這些額外的因子可以當作是否要給予治療的參考
   @包括LDL–C ≥160 mg/dL 、遺傳性高血脂、一等親有早發性ASCVD(男性小於55,女性小於65)、高敏感度C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein )>2 mg/L、冠狀動脈攝影鈣化指數(CAC score) ≥300 Agatston units or ≥75 percentile for age, sex, and ethnicity、ankle-brachial index <0.9或elevated lifetime risk of ASCVD

6.未來的更新
   這份指引主要是專注於降低ASCVD事件,並不是提供全面性的血脂治療策略
   因此未來還有許多問題有待更進一步研究
   @高三酸甘油脂的治療?
   @使用non-HDL-c當治療目標?
   @用Apo B,Lp(a),or LDL particles 當治療指標?
   @心衰竭或洗腎的病人用statin是否有好處?

* ASCVD:Atherosclerotic cardiovascular disease, 定義為急性冠心症、過去有心肌梗塞、穩定或不穩定心絞痛、接受過冠狀動脈或其他動脈整形術、中風、短暫性腦缺血發作、周邊動脈疾病

另外,lifestyle modification(ex.飲食,規則運動,避免抽菸,維持健康體重)仍然是非常的重要,
被視為是一種background therapy

Ref: 2013 ACC/AHA guideline for cholesterol

[統計]RCT的P-value重要嗎?

做RCT的統計分析時

table1就會看到intervention及control組彼此間的baseline differences

只要隨機分派有正確做好

對於兩組之間的P value

其實並不需要特別放上去

畢竟也許有些factor並未被特別列出來

也許也是個影響因子也不一定

因為隨機的精神就在於"隨機"











Ref :http://cpr.sagepub.com/content/19/2/231.full

[新知]減少攝取FODMAPs對於腸躁症有幫助

FODMAPs是以下幾個字的縮寫

Fermentable – 可發酵的

Oligosaccharides –寡糖,ex: Galactans, Fructans

Disaccharides – 雙糖,ex: Lactose

Monosaccharides – 單糖,ex: Fructose

And

Polyols – 多元醇,ex: Augar Alcohols

可以看得出來FODMAPs 是指一群不易被小腸吸收的分子 

藉由兩種機轉 : highly osmotic load 及增加gas production

引起IBS的症狀 (腹脹,蠕動改變,腹痛等)

因此如果飲食中可以減少這類食物的攝取(常聽到的就是奶類豆類)

被證實可以改善IBS的症狀

Ref: http://fodmap.com/what-are-fodmaps/

[好站分享]Choosing Wisely®

醫師與病患之間如何溝通

確保在正確的時間做正確的處置?

由American Board of Internal Medicine (ABIM) Foundation發起了一個活動

這個網站提出了一些問題

用條列的方式做成 “Things Physicians and Patients Should Question” (大部分是五個問題)

且都非常貼心地列出具有證據力的參考文章,給醫師做參考

另一部分是“ Patient-Friendly Resources from Specialty Societies and Consumer Reports” 

主要是對病人做說明檢查及處置的必要性及風險等等(ex:CXR before surgery)

希望可以借此避免臨床上不必要甚至是有害的檢查及處置

確保高品質及cost-effective的決定

目前有超過50個專科協會加入這個活動

且會持續的更新問題的list

Choosing Wisely®

[Guideline]TOP GUIDELINE WATCHES

在臨床上guildline變得非常的重要

每當下決定時總是得把follow哪個guildline搬出來

才能達到說服眾人的效果

這是由鼎鼎大名的NEJM Group(品質保證)所彙整的guideline大全

等於就是各個領域最新guildline懶人包

非常適合忙碌的臨床醫師獲取新知

按此下載



另外JWatch.org 這個網站也會每天彙整眾多雜誌的最新發現

大家有空也可以去參觀參觀

[新知]中段尿的細菌培養不可靠?(Voided Midstream Urine Culture and Acute Cystitis)

泌尿道感染在女性是相當常見的疾病,只要在臨床工作就知道,這比例非常高

通常我們都會請病人取中段尿做細菌培養,來幫助診斷泌尿道感染,並以此做為後續抗生素的使用依據

並使用定量(quantitative)的方式來決定培養出的細菌是否是致病菌還是只是汙染
通常標準為>10⁵ CFU/ml

然而這樣子的取樣結果到底能不能真實的反應膀胱裡面的情況呢?

於是這個簡單的研究設計(idea真的很重要),收集226個泌尿道感染的女性
分別取中段尿(midstream urine)跟取導尿管收集尿液(catheter urine)做細菌培養(>10CFU/ml就算有)

發現當中段尿培養出enterococci 及 group B streptococci 時,並無法在catheter urine culture獲得相同結果,暗示這可能會造成偽陽性的誤判(以為兇手是它們)

另外在目前大部分的實驗室,如果是測量到低濃度的E. coli併存其他種類細菌時,則報告會發陰性或汙染,這可能會造成偽陰性發生(以為人不是它殺的)

至於K. pneumoniae 及 S. saprophyticus 在本實驗中雖然數量較少(通常被視為是致病菌),但midstream urine培養出來,在catheter urine也都存在,一致性很高

因此以後判讀尿液細菌培養的報告,可能要多加考慮了


Ref:N Engl J Med 2013; 369:1883-1891 November 14, 2013

[健保]高血脂給付規定放寬

健保局給付規定連結

[好站分享]專業糖尿病網站

1.Joslin Diabetes Center & Joslin Clinic

2.American Diabetes Association

3.AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm 

    2013 published in Endocr Pract. 2013;19:327-336.

    裡面有很多彩色的流程圖表,一目了然

[藥物]糖尿病腎病變合併使用ACEI及ARB增加副作用(Combined Angiotensin Inhibition for the Treatment of Diabetic Nephropathy)

此文章研究合併使用ACEI及ARB比單獨使用ARB是否可以減緩糖尿病腎病變

Patient:
第2型糖尿病腎病變

Intervention:
研究設計:multicenter, double-blind, randomized, controlled study
研究分為兩組
一組使用 losartan+placebo
一組使用  losartan+lisinopril 

Outcome:
這個研究的 primary end point 是第一次發生GFR下降或ESRD或死亡
 secondary renal end point 是第一次發生GFR下降或ESRD

primary end-point :兩組無差別(hazard ratio with combination therapy, 0.88; 95% CI, 0.70 to 1.12; P=0.30)
且兩組間的死亡率沒有差別(hazard ratio for death, 1.04; 95% CI, 0.73 to 1.49; P=0.75)

合併使用ACEI及ARB會增加高血鉀的風險(6.3 events per 100 person-years, vs. 2.6 events per 100 person-years with monotherapy; P<0.001) 及急性腎損傷的風險(12.2 vs. 6.7 events per 100 person-years, P<0.001).

結論:整體來說,在糖尿病腎病變的病人合併使用ACE inhibitor 及 ARB無法獲得較多的好處

與之前兩篇文章結論類似
ONTARGET  Lancet 2008 Aug 16; 372:547.
 ALTITUDE   N Engl J Med 2012 Dec 6; 367:2204.


Ref:N Engl J Med 2013; 369:1892-1903