[Guildeline]做完大腸鏡發現息肉，接下來呢?

「阿姨，妳不是去年才做過大腸鏡，沒怎樣不用每年做拉!!」

現在大家預防保健的觀念都不錯，願意定期接受健康檢查
尤其是很多醫療院所、健檢中心，都會推出優惠"套餐"
"黃金套餐"、"旗艦套餐"、"耶誕套餐"各式各樣......
但裡面的每個項目真的有需要這麼頻繁做嗎?

其中有一項就是大腸鏡，相信有經歷過的人都知道，
檢查日三天前要開始低渣飲食，前一天要"清腸"，喝水喝瀉藥、跑廁所等等
接受大腸鏡檢查，不是普通的辛苦   

其實臨床上對於大腸鏡多久做一次
已有詳細的建議可供參考

根據美國醫學組織的建議如下

※以上建議是假設大腸鏡有整段做完(也就是說腸子清得很乾淨，醫師也有從頭看到底)
，並且可以看到的息肉都已切除
※如有其他危險因子(例如家族大腸腫瘤史或其他癌症史，請再與您的醫師討論)


Ref: GASTROENTEROLOGY 2012;143:844 – 857

[健檢]發現膽囊息肉怎麼辦??

腹部超音波健檢時常常會發現膽囊息肉
其實不算少見，大概二十個人就會有一個人有

雖然大多數膽囊息肉是良性的，但是仍需要採比較積極的做法排除惡性腫瘤的可能
因為晚期膽囊癌的預後很差

可惜的是，沒有一個很好的非侵入性檢查來告訴我們到底息肉是好是壞？
對於沒有接受膽囊切除的病患要多久追蹤一次，目前也尚未有充足的研究

唯一有效治療膽囊息肉的方法就是膽囊切除術(cholecystectomy)
如果出現以下狀況就需要處理

@有症狀的病人(膽絞痛或是胰臟炎)
@膽囊息肉合併膽結石或原發性硬化膽道炎
@膽囊腺體肌肉增生（adenomyomatosis）
@無症狀的病人
  *.息肉大於20mm =>剖腹開(惡性度高)
  *.息肉   10-20mm =>腹腔鏡開
  *.息肉     5-10mm =>每3-6個月追蹤腹部超音波，變大或有症狀就開
  *.息肉  小於5mm =>每6-12個月追蹤腹部超音波，變大或有症狀就開

有些人會害怕開刀，一旦體檢報告出來，反而會先去試一些民俗療法(中藥、偏方)
有時候一拖就好幾個月，這樣其實就失去了當初健檢早期發現的目的了!!

[Guideline] 2013 ASH/ISH 高血壓指引

在JNC8發表的前後

ASH(American Society of Hypertension)和 ISH(International Society of Hypertension)
也發表高血壓治療的指南

與JNC8主要不同的地方在於
＠針對80歲以上的病患，才建議目標值為150/90 mmHg
@針對血壓160/100mmHg 以上的病患，一開始就建議使用兩種藥物
@對於小於60歲的非黑人建議使用ACEI or ARB
    對於大於60歲的非黑人建議使用CCB or Thiazide



Reference

[Guideline] 經過漫長等待的 JNC8

＂十年磨一劍，霜刃未曾試，今日把示君，誰有不平事? ＂----------賈島《劍客》





大家引頸期盼的JNC 8(the Eighth Joint National Committee,美國高血壓指引)
2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults
於12月18日發表在JAMA
距離JNC7(2003)整整十年了！！！





熱騰騰!! 快來看有哪些不一樣
有表有真相

@60歲以上目標值爲150/90mmHg
    60歲以下目標值爲140/90mmHg
    至於糖尿病或慢性腎病變的人不論幾歲目標值都是140/90mmHg

@"非"黑人：一開始治療可用thiazide、CCB、ACEI、ARB
    黑人：一開始治療可用thiazide、CCB
    有慢性腎病變的病人：治療應包括ACEI或ARB

@有幾種可以選擇的治療策略
    *用一種藥,加到最大量,不行才換
    *也可在第一種藥用到最大量前,直接加第二種藥
    *一開始就使用兩種藥,或combination

不過我覺得最貼心的是以下這張表格
guideline 百百種 ,這一張表幫大家整理好各種的標準,盡在不言中......

201501  更新
2015年台灣版的指引出版了---->[Guideline] 2015 台灣高血壓指引
其中的一些編輯並不太認同美國版的"JNC 8"
認為它充其量只是由之前JNC的一些委員編出來的
且證據力都不太夠
由其是針對年紀大的人的血壓建議
因此不能稱為"JNC 8"
只能稱之為"2014 JNC report"

Ref：JNC8

[藥物]ACEIs或ARBs可以一直"護腎"護到甚麼時候呢??

ACEIs或ARBs作用在腎絲球小動脈，幫助減輕腎絲球的血管壓力
對於降低尿蛋白有助益，可以延緩慢性腎衰竭惡化(但是，不是尿蛋白降越多，護腎功能越強)
已經是眾所皆知

但是對於腎功能不佳的病人，臨床上對於可不可以開始使用ACEI或ARBs?

或是已經在用的病人，腎功能惡化要不要停藥?

似乎都還在模糊地帶

中國曾經發表過研究顯示ACEIs或ARBs使用於stage 4 CKD 或Cr 3-5 mg/dL的病人有好處

但是對於stage 5 CKD或Cr 5 mg/dL以上的病人，則沒有相關的研究
且大部分的臨床試驗都排除掉這群人

因此JAMA 日前發表了一篇 Prospective cohort study

是由台灣的團隊利用健保資料庫(NHI Research Database)分析

探討advanced CKD的病人是否仍可持續使用ACEIs或ARBs

研究族群包括大約28000個有貧血,高血壓,stage 5 CKD的病人

平均七個月的follow-up中

有使用ACEIs或ARBs的病人比未使用者，有較低需要長期洗腎的機率 (HR, 0.94)
但如果是ACEIs及ARBs併用者則沒有降低風險

需注意的是在使用 ACEI或ARB的病患，因高血鉀事件住院的比率較高
(9.2% vs 6.7%; P < .001])

結論：對於病人過去沒有嚴重高血鉀或反覆acute kidney injury且能規律的定期追蹤生化指數
那麼臨床醫師對於Advanced CKD仍可持續使用ACEIs或ARBs來延緩病人進入ESRD


Ref： JAMA Intern Med. Published online December 16, 2013.

[疫苗]四價流感疫苗

流行性感冒病毒是屬於正黏液病毒科(Orthomyxoviridae)，並且可以區分為A,B,C三大型
其中A型及B型較易引起嚴重的呼吸道感染，因此對於臨床上的意義比較大

A型又可依表面抗原的不同,分為許多亞型，例如常聽到的H1N1,H3N2等等

B型主要可分為兩大株(lineages):Yamagata(山形) 和 Victoria(維多利亞)

狡猾的病毒因為抗原的突變(antigenic drift and shift)

使人們難以產生免疫力，一再的被流感感染

因此每年十月左右開始施打的流感疫苗被認為是預防流感最有效的方法

每年WHO會針對前一年在各地所收集到的資料，"預測"建議疫苗組成的病毒株

因此就有人有疑問了，既然是預測，難免會失準

目前台灣施打的公費流感疫苗皆為三價(也就是包含兩種A型，一種B型)

以前B型流感感染的病人通常較A型流感少(平均大概20幾%)，且都是流行其中一株

但在過去的十年，B型流感的兩大株都有一起流行的紀錄，且每年流行的株也是都一直在變化

B型流感疫苗猜中的機會就只有一半而已

因此開始發展出四價的流感疫苗(包含兩種A型,兩種B型)，使保護力更加的提升

至於大家所擔心的新疫苗是否會產生較嚴重的副作用，目前研究看起來是安全的

台灣目前也有引進四價疫苗可供自費接種(大約1000元左右)

未來也許政府會考慮將四價疫苗作為公費接種,提供大家對流感更好的防護

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最令大家感到困惑的是為什麼我打了流感疫苗，還是會得到感冒？

因為大家俗稱的感冒(咳嗽發燒流鼻水喉嚨痛)，致病原是多達數百種的不同病毒或細菌造成的
(最常見的是腺病毒)

流感則是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，兩者並不相同；流感疫苗所包含之病毒株僅包含目前最常流行之3種病毒型別，加以病毒易突變特性，故於接種流感疫苗後，還是有可能感染其他型別流感。

由於流感較容易產生併發症，因此，疫苗的預防還是以流感為主

Ref: 衛生福利部 疾病管制署

[常見疾病]感冒多久才會好??

天氣變化大

每到冬天, 各大醫院及診所都擠滿了準備看感冒的大人小孩

所謂感冒

比較專業一點的說法,大部分是屬於急性上呼吸道感染*(acute respiratory tract infections)




基層診所最常遇到的求診者之一也是屬於小孩感冒

最近在英國醫學雜誌(British Medical Journal) 就發表了一篇系統性文獻回顧

綜合整理了50幾個與小孩感冒相關的研究

把常見的症狀列出,並預測可能症狀好轉需要的時間(如下表)

50%表示一半的人好轉需要的時間

90%表示10個裡面有9個好轉需要的時間

這些天數可以給家長們心裡有個底,大部分的疾病及症狀都需要一定緩解的時間

尤其是上呼吸道感染大部分是屬於病毒感染

多休息多喝溫開水即是最好的良方

如果真的不舒服,吃一些症狀緩解的藥物後

也不可能症狀馬上完全解除

有時候一開始可能只有流鼻水

吃了藥之後反而咳嗽、發燒、喉嚨痛都來了

怎麼會這樣呢?通常這時候父母親們就會馬上又找另一家診所求診了

這其實就是感冒正常的進程

假設症狀真的超過如預期

則需再度到醫院尋求幫助,方為較合理

而對臨床醫師來說

這些天數也可以使自己心裡有個底

而不用一昧地使用抗生素作為"感冒"的處方


*.上呼吸道感染是指鼻、咽、喉及鼻竇器官受到病原體(以病毒為主)的感染，包括普通感冒、流行性感冒、鼻咽炎、扁桃腺炎等。


Ref: BMJ 2013;347:f7027

[每日一字]transaminitis

transaminitis 是指肝功能升高的意思

也就常聽到的 AST 、ALT上升

alanine aminotransferase     (ALT, 又叫 SGPT)
aspartate aminotransferase  (AST, 又叫 SGOT)

[疫苗]帶狀疱疹? 皮蛇? Shingles? Herpes zoster?

美國在2006年就已通過帶狀疱疹疫苗的上市

帶狀疱疹疫苗 (Zostavax, Merck) 今年(2013)終於在台灣也上市了

引起帶狀疱疹跟水痘的病毒都是同一隻，小時後如果得過水痘，復原後，病毒便會躲到我們的神經節內，一旦年紀變大免疫力下降時，便會再度跑出來作怪


通常帶狀疱疹的皮膚症狀最容易引起恐慌，有傳說得了"皮蛇"，就可能會有生命危險，一切都是誤會阿!!

但是其實最讓人困擾的是帶狀疱疹後神經痛(post-herpetic neuralgia)，尤其是年紀越大，神經痛發生的比例和嚴重度越高，而這個疫苗施打的目的，除了可以預防帶狀疱疹外(大約降低70%的比例)，重要的是也可以預防帶狀疱疹後神經痛及減輕相關的疼痛


@缺點
1.疫苗效果會與年齡有關(隨年齡下降)
    50-59歲       保護力  69.8%
    大於70歲    保護力  37.6%
2.免疫不全無法施打

@屬於減毒活病毒疫苗(Live attenuated)
@終其一生每三人大概會有一人會罹患帶狀疱疹
@目前衛生署的核可的適應症為50-79歲之成人，皮下接種一劑
@接種前不需檢驗有否抗體
@根據研究,如果帶狀疱疹疫苗與肺炎鏈球菌疫苗同時注射，肺炎鏈球菌疫苗效果可能會下降，因此建議可以間隔四周再打
@接種後保護力就目前證據來說,應該可以到5-10年
@最近有罹患帶狀皰疹者,建議6-12個月後再接種
@目前接種均須自費,大約台幣6000-7000元左右

[Guideline]免疫不全病人疫苗指引

美國感染症醫學會(Infectious Diseases Society of America, IDSA) 針對免疫不全病人發佈了相關的疫苗指引建議

@相關的專家需協助初級照護的醫師確保病人接受適當的疫苗
@活性疫苗應該在計畫免疫抑制之前至少4周給予,非活性疫苗則是至少2周之前
    ex:60歲以上,如果預計要接受免疫抑制療法,可以四周前先給予帶狀皰疹疫苗(活性減毒)
@家庭成員應接受非活性流感疫苗,並要避免口服小兒麻痺疫苗
@HIV感染的病人應根據CDC的建議給予疫苗



Ref: IDSA guidelines in Clinical Infectious Diseases

[新知]小時候的胖不是胖??

常常聽老人家說小時候的胖不是胖

這觀念也許老早就過時了

在出生前後就有許多的危險因子會造成肥胖
@懷孕期過多的體重增加
@懷孕期抽菸
@母乳哺餵小於12個月
@嬰兒時期睡眠小於每天12小時

在一項研究中顯示
如果以上四項危險因子皆有比上四項都沒有的族群
到學齡前肥胖的比例是 29% 比上 6% 

但是我們對於打擊肥胖

到底要從多早開始呢?  the early,the better!!!

最好是從媽媽懷孕期就開始

因為懷孕期和嬰兒期的幾個特點有利於改變"變胖"的行為，以減少肥胖及其併發症的風險。
首先，因為對於自己的孩子有利，女性更願意在這些時期，改變自己的行為
其次，由於孕婦和嬰兒獲得頻繁的醫療照顧，改善醫療照顧的措施有很大著墨的空間。
第三，這些時期是相對短暫的，要使行為改變，通常介入時期越短越容易成功
第四，如果在懷孕期和嬰兒期成功的改變行為，這將減少未來產婦肥胖風險(提早打破惡性循環，媽媽生胖小孩，小孩長大變胖媽媽，再生更胖的小孩.........)

那到底還有哪些措施可以避免肥胖呢?

例如:控制妊娠糖尿病、減少選擇性的剖腹產、4-6個月再吃固體食物等等......

但目前還需要更多的研究找出更多的證據


Ref: N Engl J Med 2013; 369:2173-2175

[新知]"肥胖"本身就是個問題??

臨床上常看健檢,就可以發現有一群人很特別

體重過重肥胖,想像中應該體健報告出來會滿江紅

但是他們就是血糖、血壓、血脂都正常

那到底這群人是不是算是健康的呢?

Annals of Internal Medicine 發表了一篇 systematic review and meta-analysis來探討這個問題

這個分析包括了八個觀察性的研究(超過60,000人)

探討BMI 及代謝性相關的因子

參加者如果沒有符合"代謝症候群*" 被定義為metabolically healthy


結論:

1.metabolically healthy且肥胖的人比metabolically healthy且正常體重的人
在十年的追蹤發現整體死亡率及心血管事件風險都增加(上升24%)
2.不管是正常體重,過重或是肥胖,只要有metabolic syndrome,都會增加風險

即使正常血壓、三酸甘油酯及血糖,似乎不能使肥胖的病人免於增加心血管疾病及死亡的風險
肥胖本身就會造成一些subclinical 的代謝及血管異常
長期下來造成心血管疾病及死亡的風險增加
因此,對於“benign” obesity 或“healthy” obesity這個詞可能要抱持一些存疑的態度了


*代謝症候群 metabolic syndrome,以下5個大於3個即符合
  指"一粗、二高、血脂異常"
  @男性腰圍≧90公分( 35吋半),女性腰圍≧80公分( 31吋半)
  @收縮血壓 ≧ 130 mmHg ,舒張血壓 ≧ 85  mmHg
  @空腹血糖 ≧100 mg/dl
  @高密度膽固醇:男性 <40  mg/dl  ,女性 <50  mg/dl
  @三酸甘油酯 ≧150 mg/dl

Ref: Ann Intern Med. 2013;159(11):758-769.