[Guideline]2013 ACC/AHA Guideline 高血脂治療指引

阿啊ㄚ~~~膽固醇治療方針又有新觀念了

過去十五年，廣泛的使用達標(Treat to target)的觀念
但是出現幾個問題
首先並沒有臨床試驗的資料說明目標到底要到多少?
是不是降到比較低的目標，可以使ASCVD *風險降低?
另外，為了達到特定目標,而使用多種藥物,是否會增加潛在的風險?

還有人提出"Lowest is best "，但是理由同上，凡事講究證據(期待未來的研究)








2013 ACC/AHA(美國心臟病學院/美國心臟醫學院) guideline 這次提出新的概念

1.專注於 ASCVD風險的降低

   @有4個使用statin有益的族群(4 statin benefit groups )
        *.病人有 clinical ASCVD 
        *.病人的 LDL–C ≥190 mg/dL
        *.病人 40 - 75 歲且有糖尿病及 LDL-C 70-189 mg/dL
        *.病人 40 - 75 歲及 LDL-C 70-189 mg/dL,沒有clinical ASCVD 或糖尿病, 但是 estimated 10-              year ASCVD風險大於 7.5%
        ps.附上一張NEJM的流程圖

  @治療策略有 high-intensity及 moderate-intensity statin therapy
        *.high-intensity：使LDL降低≧50%
                  =>atorvastatin (Lipitor; 40–80 mg) or rosuvastatin (Crestor; 20–40 mg)
        *.moderate-intensity：使LDL降低30-50%
                 =>atorvastatin (10–20 mg), rosuvastatin (5–10 mg),
                      simvastatin (Zocor; 20–40 mg), pravastatin (40–80 mg))

   @對於以下族群目前並未有足夠的證據支持需使用statin therapy
        *.年紀大於75歲,且沒有ASCVD
        *.洗腎病人
        *.心衰竭(NYHA class II,III,IV)

2.對於LDL–C , Non-HDL–C 治療目標有新的看法
   @不強調使用特定達標值(在使用藥物治療後，追蹤檢驗值的目的是為了評估服藥的順從  
       性，而不是要看數值控制到多少)
   @statins 被視為除了降膽固醇的數值外，有其他的機轉(pleiotropic effects)可以改善臨床預後
   @對於降低風險有益處的人使用適當強度的治療
   @目前的證據並未支持使用非statin的降血脂藥(無論是合併使用或用於無法忍受statin的人)

3.初級預防的整體風險評估
   @建議使用新的方程式來預估10-year ASCVD risk
       計算公式

4.安全的建議
   @提供statin使用相關副作用的專家指導
   @小心肌肉、肝臟的傷害及新生成的糖尿病

5.生物標記及非侵入性檢查的角色
   @這些因子也可能會增加心血管的風險，但未被包含在10-year ASCVD 風險公式內
   @假使患者不屬於"有益的"四大族群，這些額外的因子可以當作是否要給予治療的參考
   @包括LDL–C ≥160 mg/dL 、遺傳性高血脂、一等親有早發性ASCVD(男性小於55,女性小於65)、高敏感度C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein )>2 mg/L、冠狀動脈攝影鈣化指數(CAC score) ≥300 Agatston units or ≥75 percentile for age, sex, and ethnicity、ankle-brachial index <0.9或elevated lifetime risk of ASCVD

6.未來的更新
   這份指引主要是專注於降低ASCVD事件,並不是提供全面性的血脂治療策略
   因此未來還有許多問題有待更進一步研究
   @高三酸甘油脂的治療?
   @使用non-HDL-c當治療目標?
   @用Apo B,Lp(a),or LDL particles 當治療指標?
   @心衰竭或洗腎的病人用statin是否有好處?

* ASCVD:Atherosclerotic cardiovascular disease, 定義為急性冠心症、過去有心肌梗塞、穩定或不穩定心絞痛、接受過冠狀動脈或其他動脈整形術、中風、短暫性腦缺血發作、周邊動脈疾病

另外,lifestyle modification(ex.飲食,規則運動,避免抽菸,維持健康體重)仍然是非常的重要,
被視為是一種background therapy

Ref: 2013 ACC/AHA guideline for cholesterol