[醫學統計]Index Event Bias

許多做復發性疾病危險因子的文章
會產生一些弔詭(paradoxical)的結果

例如:
1.血栓形成體質(Thrombophilia) 易造成第一次的深部靜脈栓塞(deep venous thrombosis)
卻不容易造成復發
2.aspirin的使用者較不容易發生心血管事件，但有較高的機率造成復發性的心血管事件
3.肥胖對於冠狀動脈疾病是一個已知的危險因子，但是對於復發性的冠狀動脈疾病卻是保護因子

因為這些現象都是發生在選擇復發性的病人當成研究對象
這些特別的現象可歸咎於"index event bias"

舉例來說
卵圓孔未關(Patent foramen ovale)易造成原因不明之中風（cryptogenic stroke)
是因為血栓易經由右到左的shunt，從靜脈跑到動脈，造成中風
但特別的是研究居然發現PFO的有無對於中風的復發卻沒太大的影響
這個現象被推斷可能是在這些原因不明之中風病人中
有PFO通常較為年輕且較少有糖尿病高血壓高血脂等等
因此對於復發性的中風來說
PFO 仍然是一個危險因子，因為它還抵銷了一些其他傳統的危險因子所造成的效應

如同PFO，先前所提的幾個例子也可能有相同的現象

除了在這些復發疾病的危險因子的研究中可能出現"Index Event Bias"
其它像是研究疾病的進展和嚴重度的研究中也可能會產生

然而，真正造成這些關聯性的機轉還不是很確定，也許還有其它的影響機轉也說不定


Ref : JAMA. 2011;305(8):822-823.

[健檢]B型肝炎檢驗之判讀

B型肝炎感染是一個臨床很常遇到的問題

檢驗項目有許多種

在體檢時也常常會遇到

常見的有以下幾種狀況

HBsAg 表面抗原	-	-	-	+	+	-
anti-HBc 核心抗體	-	+	-	+	+	+
anti-HBs 表面抗體	-	+	+	-	-	-
IgM anti-HBc				+	-
	未受感染也無抗體	曾感染過有免疫力	打過疫苗有免疫力	急性感染	慢性感染	1.剛從急性感染復原或 2.anti-HBs量太低測不到或 3.anti-HBc偽陽性或 4.HBsAg量較低測不到

而現在要討論的是比較特別的狀況

anti-HBs 出現時，通常代表對於HBV已經產生了抵抗力，

血中HBsAg便會偵測不到

因此，一般臨床上不會同時驗出anti-HBs和HBsAg

然而在一些患者卻出現抗原抗體同時陽性這現象

推測可能是因為HBsAg 產生變異的緣故

大部分的情況下

這些anti-HBs可能無法發揮它免疫的作用

因此這些患者應該仍被視為B型肝炎的帶原者




Ref:  J Virol 80:2968–2975

[痛風]台灣痛風與高尿酸血症2013診治指引

台灣痛風與高尿酸血症2013診治指引

資料來源: 中華民國風濕病醫學會

[Guideline] 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non-ST-Elevation ACS

日前AHA/ACC 針對Non-ST-Elevation ACS 發布了新的治療指引

這是自從上次2007年發布後的大更新

新的指引強調 unstable angina and NSTEMI 病理生理上是連續的,臨床上有時難以區分

另一個是把initial conservative management 用 ischemia-guided strategy 這詞來取代,更清楚的傳達這方法的意義

這指引也包括了許多關於出院後的建議,ex 症狀的衛教,危險因子的調整,雙抗血小板藥物的使用,膽固醇的控制,復健等.....

key point:
@當病人懷疑有急性冠心症時，應該根據可能性及不良預後做風險區分來決定是否要住院及治療方向
@有胸痛或其他冠心症症狀的病人應該要在到達急診室十分鐘內，接受心電圖檢查
@系列性的心肌酵素檢查是必須的(一開始及3-6小時後)
@如果沒有禁忌症，應給予高強度的statin

@如果沒有禁忌症，口服beta–blockers應該在頭24小時內給予

Ref: 2014 Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes

[新知]預測腎結石覆發的工具(也有APP版)

夏日炎炎,又到了腎結石好發的季節

Journal of the American Society of Nephrology 日前發表一項新的預測工具

nomogram

可以用來預測病人有第一次發作的腎結石後

下一次復發的機率是多少?

只要上網輸入幾個數值就可以得到2年5年及10年的復發機率

對於復發機率高的人,可能就必須更積極的採取預防的措施

[健檢]攝護腺特異性抗原(PSA) 檢測

自從1980年代以來

prostate-specific antigen (PSA) 廣泛的利用於提早偵測攝護腺癌

然而許多並不需要處理的低度微小的攝護腺癌也被找出來

造成許多多餘的檢查及治療

產生不必要的併發症(例如陽痿,尿道阻塞或失禁)

也有研究指出,做攝護腺切片造成敗血症的機率大約也有4%

美國預防服務工作小組(USPSTF) 因此不建議用PSA來篩檢攝護腺癌 (grade D recommendation).

因此有研究發展出一個評估的工具

http://www.myprostatecancerrisk.com

上網輸入種族,年紀,家族史,PSA值,肛門指診的結果

這個評估工具就會提供三個百分比 "陰性切片結果,低度癌症,高度癌症"

可以直接提供病人,當抽血數值PSA高之後是否接受切片的風險

再來衡量是否接受切片或繼續觀察追蹤即可

PSA的值不再是只有正常或是上升

而是根據不同的風險評估,提供個人化的風險資訊

讓病人得以選擇對自己最好的決定

由於big data及個人化醫療的風行

相信之後相關的評估工具只會越來越多


Reference: JAMA. Published online August 04, 2014. 

[新知]Choosing Wisely® - 老人

1.不要建議嚴重失智的病人使用經皮餵食管,應該要協助經口餵食
2.不要使用抗精神病藥當作第一線治療失智產生的行為或精神症狀
3.避免將大於65歲以上的HbA1c 控制在<7.5%
4.不要使用benzodiazepines或其他鎮靜藥物當作治療老人失眠或瞻妄的第一線藥物
5.不要使用抗生素治療老人的菌尿症,除非有症狀
6.沒有定期評估認知的好處及腸胃道副作用,不要開立cholinesterase inhibitors治療失智
7.在沒有考慮餘命,過度診斷及過度治療的風險前,不要建議做乳癌,大腸癌及攝護腺癌的篩檢
8.避免開立食欲促進劑或高卡路里補充品治療老人的食慾不振或cachexia
9.在沒有做整體藥物檢視前,勿開立藥物
10.避免使用約束來處理住院瞻望老人的行為症狀



Reference:American Geriatrics Society

[新知]治療幽門螺旋桿菌,可預防胃癌

幽門螺旋桿菌(Helicobacter pylori) 感染有3-6倍的機會更容易發生胃癌

但是治療幽門螺旋桿菌感染是否可以降低胃癌的發生率呢?

日前BMJ發表了一篇 systematic review and meta-analysis of RCT

經搜尋篩選過後,有6篇文章符合條件納入分析






結論

如果健康無症狀被感染的人接受治療的話

可以有效的降低胃癌的發生率

number needed to treat  =15(中國), 245 (美國女性)

但收錄分析的文章幾乎都是在亞洲做的,因此是否可應用在其他區域有待商榷

另外,這樣做是否會帶來什麼壞處,也需要進一步研究來釐清


Reference: BMJ 2014;348:g3174

[Guideline]2011 NICE/BHS 高血壓指引

@Stage 1 hypertension (>140/90mmHg)
當病患<80歲且合併以下症狀之一，開始藥物治療
    *.器官損害(target organ damage)
    *.已知有心血管疾病
    *.腎臟病
    *.糖尿病
    *.10年心血管風險大於20%

@藥物治療選擇流程

主要以年齡55歲區分
小於55歲選ACEI或ARB
大於55歲選CCB
利尿劑擺在第三步

Ref:
1. NICE guideline
2. Br J Cardiol 2013;20(suppl 1): S1–S16

[新知] statin 的新功用-治療靜脈潰瘍

靜脈功能不全是導致足部潰瘍的主因

由於血管負責供應養分,因此這類的潰瘍常常癒合不良

加壓(Compression )是目前最主要的治療方式

先前也有研究指出可以使用低劑量aspirin,pentoxifylline,topical beta-blockers 來輔助治療

Simvastatin 對於傷口癒合的功用就曾經在動物實驗被證實過

因此作者進行了一個double-blind, placebo-controlled trial 

收錄66個病人,分兩組進行使用Simvastatin 40mg 對於潰瘍傷口癒合的比較

進行十周的治療後

@ 72%  Simvastatin 治療組的潰瘍癒合,而對照組是 32%

@ 潰瘍小於五公分的反應更佳

結論: Simvastatin 也許可以做為足部靜脈潰瘍的治療方式之一

Reference

[長照]輔具資源入口網

輔具資源入口網

台北市身心障礙者醫療費用及醫療輔具補助服務

[常見疾病] 提早一分鐘,多活兩天

根據最新研究顯示

從中風到開始到打血栓溶解劑的時間越短越好

研究人員從1998-2011年追蹤2300個病人

所有受試者皆在中風270分鐘內接受tPA的治療

他們發現每提早一分鐘接受tPA治療可以多兩天 disability-free life span

大約是提早15分鐘可以多一個月


補充: 根據2013 AHA/ASA  Guideline 
1. 接受靜脈 TPA 治療door-to-needle  的目標時間是小於60分鐘 (Class I, Level A)
2. 靜脈 TPA 排除以下條件時可放寬至3-4.5小時(年紀大於80、使用口服抗凝劑、NIHSS score>25、影像顯示缺血範圍大於中大腦動脈支配區的三分之一、同時有中風及糖尿病的病史) (Class I, Level B)
3.靜脈 TPA不建議使用在服用新型抗凝血劑的病人身上，除非凝血試驗正常或病人未服用藥物大於兩天


Reference

[教學]NEJM 呼吸音教學

有空可以前往學習喔!!


連結按我

[新知]多吃纖維有益健康

攝取高膳食纖維跟降低冠心病的風險有關

然而哪一種的膳食纖維較具有保護作用或是要吃多少劑量並不是太清楚

因此在這篇綜合分析的文章(收納22個觀察性研究)中

評估食用各種膳食纖維和心血管疾病的關係

每天增加7克的纖維攝取(ex.一杯燕麥,一杯碗豆,或兩顆蘋果)可以有效降低心血管疾病的風險

 (risk ratio, 0.9)

研究還發現各種不同的纖維(可溶,不可溶,植物,水果,穀類)都具有相似的效果

PS. 男女生每天建議的總膳食纖維攝取目標分別為38克及25克

Ref:  BMJ 2013;347:f6879

[新知]2013年中風治療新證據

對於中風治療,在2013年有許多重要的進展

@
於24到 48小時內給予aspirin是目前對於缺血性中風或是TIA的標準治療之一
中國發表了一項隨機試驗
採用dual antiplatelet therapy與傳統 aspirin alone做比較
於症狀開始的24小時內
一組使用(aspirin+clopidogrel )*21天,之後clopidogrel along
一組使用aspirin along

在第90天,新中風發生的比率,使用dual antiplatelet therapy明顯較低
8.2%(aspirin-clopidogrel patients)   vs  11.7%(aspirin-alone patients)
達統計上的意義,且並沒有增加嚴重的出血事件 
另一個類似的研究目前也正在美國進行中,到時候可以看不同人種是否也有相同的效果

@
中風病人一開始的高血壓 ,是否要治療也是一個長久有爭議的課題
對於未接受溶血栓治療的缺血性中風病患,目前guideline建議超過220/120mmHg需要進行降壓
缺血性中風早期把血壓降太低,可能會造成ischemic penumbra的灌流不足
同樣是中國的研究,兩組病人
一組降壓目標至140/90 mm Hg
一組不降壓
結果是沒有好處也沒有傷害

至於出血性中風
目前guideline則建議把血壓控制於160/90mmHg 以下,過高血壓可能會造成出血增加
在一項大型隨機試驗
把出血性中風病人的收縮壓控制在140mmHg或是180mmHg
彼此的預後(death or major disability)並沒有達到統計上的意義(差一點點)
(intensive- and standard-treatment=>52.0% and 55.6%; P=0.06)

@
血管內治療（endovascular therapy）,例如動脈內給予t-PA,或是機械式的溶血栓在臨床上的使用逐漸增加(但是效果如何確證據不足)
三個近期發表的隨機試驗說明對於前循環的中風
此種療法並不會比標準治療好,因此目前並不建議


總結來說,在中風前24小時
1.對於輕微缺血性中風或TIA考慮使用dual antiplatelet therapy
2.中等的降低血壓,對於缺血性中風的病人,沒有好處也沒壞處;
   對於出血性中風的病人,可能有一些好處
3.血管內治療對於前循環中風的患者,效果能未明


Ref:
1.http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1215340
2.http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1213701
3.http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1778674
4.http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1214609