[高血脂]美國ACC/AHA 高血脂指引之爭議

從美國心臟醫學會2013年發表高血脂指引後
便爭議不斷

其中有4個使用statin有益的族群(4 statin benefit groups )

其中最被爭議的一點是
使用  Pooled Cohort Equations 評估 atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD) risk
造成很多老年人(女性大於60歲,男性大於70歲),便可能會需要statin治療

而本指引的作者Neil J. Stone最近提出回應
所提的論點的確是我們常常忽略的

以下是guideline中figure 4的部分

臨床上常聽到的論點是認為ASCVD風險大於 7.5%
就會被歸類到要開始使用的族群(如紅箭頭)
因而陷入此guideline造成statin過量使用的迷思
往往被忽略是最最最重要的綠色框框

臨床醫師與病患討論Clinician-Patient Discussions後
才會跳到開始使用statin

至於要討論哪些東西呢
1.可以從statin治療獲得多少益處,風險降低多少
2.可能的副作用及藥物交互作用
3.健康的生活習慣
4.控制其他危險因子
5.病患的喜好
6.如果還是不太清楚可以考慮以下因素
   包括LDL–C ≥160 mg/dL 、遺傳性高血脂、一等親有早發性ASCVD(男性小於55,女性小於65)、高敏感度C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein )>2 mg/L、冠狀動脈攝影鈣化指數(CAC score) ≥300 Agatston units or ≥75 percentile for age, sex, and ethnicity、ankle-brachial index <0.9


Ref:doi:10.1016/j.amjmed.2015.01.045

[常見疾病]次發性引起高血脂的原因

Ref: 2013 ACC/AHA Blood Cholesterol Guideline

[減重] 2015美國內分泌協會肥胖治療指引

@
BMI≧25：飲食、運動、行為改變 
BMI≧27且有併發症(高血壓、高血脂、糖尿病、OSA)或BMI≧30：藥物
BMI≧35且有併發症(高血壓、高血脂、糖尿病、OSA)或BMI≧40：手術

@藥物可以加強行為改變的順從性及改善活動力

@假如病患對於藥物的反應是有效(3個月體重減輕＞5%)且安全的，則建議持續使用，反之如果反應不佳或有副作用，則建議停藥或換其他方式

@假如病患有糖尿病且肥胖，建議可以使用有減輕體重效果的血糖藥(GLP-1 agonist、SGLT-2 inhibitors、metformin)

@假如病患有糖尿病且肥胖，並需要使用胰島素治療，建議可以使用metformin、pramlintide、或GLP-1 agonist來減少使用胰島素增加的體重

@ BMI≧27且有併發症(高血壓、高血脂、糖尿病、OSA)或BMI≧30的女性想要使用避孕藥時，建議使用口服會比注射好(注射會增加體重)

Ref：J Clin Endocrinol Metab. 2015 Jan 15

[好站分享] N.N.T

提供清楚易懂的NNT及NNH數據

http://www.thennt.com/

[Guideline]美國退伍軍人事務部(VA)/國防部(DOD)血脂異常處理指引

Version 3.0—2014

1.建議>35歲男性及>45歲女性接受心血管風險篩檢
如 2013 ACC/AHA guideline，不設定特定的膽固醇治療目標

2.不建議常規的檢測額外的風險因子，ex: HsCRP、CAC score

3.初級預防
10-year risk for CV disease    <6%   ：不需治療
10-year risk for CV disease 6-12%   ：與患者討論
10-year risk for CV disease  >12%   ：moderate statin doses

4.次級預防
應使用moderate-dose statin做治療
high-dose statin只能得到部分額外好處，應用於greatest risk的病人

5.不需空腹測量血脂肪
非空腹的總膽固醇及高密度膽固醇與空腹相差很少
非空腹的LDL比空腹大概高10%
非空腹的TG比空腹大概高20%

6.用藥前應測CK及肝功能，之後並不需常規檢測

7.風險評估工具(任選)
@Framingham：
http://cvdrisk.nhlbi.nih.gov/
@ASCVD Pooled Risk Calculator from the 2013 ACC/AHA Lipid Guideline：
http://clincalc.com/Cardiology/ASCVD/PooledCohort.aspx
@Cardiovascular Risk/Benefit Calculator：
http://bestsciencemedicine.com/chd/calc2.html
@Mayo Statin Decision Aid：
http://statindecisionaid.mayoclinic.org/index.php/site/index


Ref：Ann Intern Med 2015 Jun 23.

[減重] 減肥新藥-Liraglutide (The SCALE Trial)

Liraglutide是一個 glucagon-like peptide-1 (GLP-1) 的類似物
作用機轉為刺激胰島素分泌,降低飯後glucagon值,減緩胃排空,減少食欲
之前使用於治療糖尿病(初始劑量為 0.6 mg,最大劑量為1.8mg/day)
發現有減輕體重的效果

NEJM這周發表了一個phase3 的隨機分派研究
實驗組為肥胖或是過重且無糖尿病的人(平均體重106kg)
使用56周, 一天皮下注射一次3.0 mg(高劑量)Liraglutide

實驗組平均減少 8.4kg
對照組平均減少 2.8kg

最常見的副作用為輕微的噁心及腹瀉


Ref: N Engl J Med 2015; 373:11-22

[新知]改變飲食順序,改善飯後血糖

碳水化合物的量及質地通常與血糖最有關係

而我們常藉由"吃多少"或是"吃什麼",希望可以使血糖控制得更好

而在這個研究中,研究者藉由改善進食的順序

看是否可以改善飯後血糖

兩組分為碳水化合物->蛋白->水果 ,或是水果->蛋白->碳水化合物

後者平均的飯後血糖在30,60,90分鐘,分別少了 28.6%, 36.7%,16.8%

結果相當好

希望未來更多的研究可以往這方面前進



Ref:Diabetes Care July 2015 38:e98-e99

[藥物] FDA 對SGLT2 抑制劑發出警訊

五月，美國FDA對SGLT2 抑制劑(SGLT2 inhibitor )發出警訊
從2013年3月到2014年六月
回報有20例使用SGLT2 inhibitor 的糖尿病病人
發生酮酸中毒(Diabetic Ketoacidosis )
重點是這些病人的血糖值沒有特別升高(euglycemia DKA,< 200 mg/dL)
這會使病人發生症狀到急診室時，被忽略掉DKA這個診斷

因為一般來說典型的酮酸中毒會有高血糖、產生酮體、酸中毒三大症狀
且大部分發生在第一型糖尿病

而歐洲藥物管理局(European Medicine Agency, EMA)現在也說
到2015年五月為止，歐盟藥物警戒系統已收到101例通報

另外值得一提的是
最近有篇case series提到9個case，有7個是第一型糖尿病的病人
有些醫師會off label use，將SGLT2用在第一型糖尿病的病人
這類的病人發生euglycemia DKA機率也不小
需要特別注意

台灣目前已有的SGLT2 inhibitor
dapagliflozin (Farxiga/Forxiga,福適佳, AstraZeneca Pharmaceuticals)
empagliflozin (Jardiance ,恩排糖, Lilly/Boehringer)

將來使用這類的藥物會越來越多
因此這問題須持續被關注


Reference:
1.http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm446845.htm
2.http://www.ema.europa.eu/
3.Diab Care. 2015 Jun 15.  doi: 10.2337/dc15-0843

[Guideline]ACP提供五個C/P值高的癌症篩檢

美國醫師學院(American College of Physicians)針對一般大眾建議

@乳癌
女性40-49歲可每2年接受一次乳房攝影
女性50-74歲應鼓勵每2年接受一次乳房攝影

@子宮頸癌
女性21-29歲建議每3年做一次子宮頸抹片
女性30-65歲可每5年接受一次子宮頸抹片+乳突病毒檢測

@大腸癌
50-75歲應每1年做糞便免疫性潛血反應測試(FIT) 或 化學法糞便潛血測試(FOBT); 或
每5年做一次乙狀結腸鏡; 或
每10年做一次大腸鏡;或
每3年做一次潛血測試加每5年做一次乙狀結腸鏡

@卵巢癌
不建議篩檢

@攝護腺癌
50-69歲,在跟病人討論完篩檢的風險與益處後,可以每2-4年測一次PSA


Ref:Ann Intern Med. 2015;162(10):718-725.

[Guideline] 美國糖尿病學會( ADA ) 2015 年- primary care版(摘錄)

@血糖控制目標：80-130 mg/dL

@根據年紀及危險因子來決定是否使用statin (降膽固醇藥物)

ü  所有40歲以上的患者至少應使用中強度以上的statin治療。

ü  已有心血管疾病的糖尿病患者，應使用高強度的statin治療。

@每次就診都應進行足部評估

@小孩及青少年A1C的目標皆為<7.5%

@血壓應控制在140/90mmHg，較年輕的病人建議可以控制在130/80mmHg

@應接受篩檢糖尿病

ü  成人BMI>25kg/m² or 23Kg/m²(亞裔美國人)，且有一個或一個以上的糖尿病危險因子

ü  成人>45歲,尤其是肥胖的人

ü  小孩過重或肥胖，且有兩個或兩個以上的糖尿病危險因子

@妊娠糖尿病(GDM)

ü  先前未有糖尿病病史的孕婦，應在24-28周接受GDM的篩檢

ü  GDM的孕婦在產後6-12周應檢查是否持續有糖尿病

ü  有GDM病史的女性，應至少每三年接受一次糖尿病的篩檢

ü  有GDM病史的女性只要有糖尿病前期應調整生活習慣或使用metformin預防糖尿病的發生

@運動建議

ü  有糖尿病或糖尿病前期的小孩應鼓勵每天至少有60分鐘的運動

ü  有糖尿病的成人，建議每周至少有150分鐘中等強度的有氧運動(50-70%最大心跳)，不要超 
      過連續兩天沒運動應鼓勵減少久坐時間，尤其是不要坐著超過90分鐘

ü  如果沒有禁忌症，糖尿病病人每周至少要做兩次的阻力訓練


Reference:  Standards of Medical Care in Diabetes   for primary care providers (PCPs)

[新知]Choosing Wisely® - 感染

1.不要使用抗生素治療無症狀菌尿
    
2.避免對上呼道感染開立抗生素

3.避免對下肢靜脈皮膚炎使用抗生素

4.在沒有腹瀉的情況下，應避免檢測困難梭狀芽孢桿菌(Clostridium difficile)

5.二尖瓣脫垂不應使用抗生素預防感染性心內膜炎



Ref: http://www.choosingwisely.org/

[常見疾病]喉嚨痛(Sore Throat)

處理大部份喉嚨痛的病人並不複雜
呼吸道病毒是最常見的原因

而一些處置的基本原則
都是要把A型鏈球菌感染的人找出來(group A streptococcus)
這一類的病患需要使用抗生素預防倂發症、減輕症狀

Centor score 可以用來找出可能的病患

每個項目一分
當大於等於兩分時
可以考慮為病患做"快速抗原試驗"(rapid antigen-detection tests)
偵測是否得到A型鏈球菌感染感染

除了呼吸道病毒及A型鏈球菌為主外
其它如Epstein–Barr virus, human immunodeficiency virus, Corynebacterium diphtheriae, Neisseria gonorrhoeae, Fusobacterium necrophorum 都還是需要被考慮的病原體


Ref:Clin Infect Dis. 2012; 55:1279-82. 

[新知]地中海飲食的好處

食物透過以下機轉來改善心血管健康

@改善血管功能
1.降低發炎
2.改善血小板功能
3.加強NO的利用及可用性
4.改善反應性充血指數

@降低血壓
1.改善血管功能
2.降低發炎
3.降低ROS
4.加強NO利用

@降低氧化壓力
1.降低低密度膽固醇氧化
2.改善抗氧化能力
3.降低ROS
4.降低Isoprostanes 

@改善血脂肪
1.降低低密度膽固醇、三酸甘油脂、總膽固醇
2.增加高密度膽固醇
3.降低低密度膽固醇氧化

@減輕體重
1.降低ROS、血脂肪及血壓
2.改善運動能力



Ref:The American Journal of Medicine
Volume 128, Issue 3, March 2015, Pages 229–238

[新知]甜菜也可以降血壓?!

食物中的無機硝酸鹽
可以在人體內被轉換成促進血管擴張的一氧化氮

英國臨床研究發現
一個月當中每天食用250cc甜菜汁

平均收縮壓可以降低 7.7mmHg 
平均舒張壓可以降低 2.4mmHg
同時也有改善血管功能
但是不影響心跳快慢

目前來看這種"天然"的療法看起來似乎不錯
但是長期的效果還是需要更多的實驗來驗證


P.S. 喝甜菜汁之後尿液及糞便會變色


Ref:Hypertension. 2015;65:320-327

[疫苗] 懷孕婦女的疫苗施打

@懷孕中，建議施打的疫苗

   

 1.流感疫苗(Influenza vaccine)：非活性的疫苗可以保護孕婦免於得到流感，也可以降低新生兒呼吸道感染的機率，最好就是在每年流感疫苗開打時就接種，不受懷孕第幾期的影響皆可接種。

 2.減量破傷風白喉非細胞性百日咳混合疫苗(Tdap)：降低母親得到百日咳的機率，也可保護新生兒免於得到百日咳，建議可在27-36周接種。

@懷孕前或後，建議未有免疫力者立即施打的疫苗

1.麻疹腮腺炎德國麻疹疫苗(MMR)：屬於減毒活病毒疫苗，如果母親在懷孕時期感染會有嚴重併發症。

2.水痘疫苗(Varicella)：屬於減毒活病毒疫苗，如果母親在懷孕時期感染會有嚴重併發症。

但因為這兩種疫苗都屬於活疫苗，不建議在懷孕時期接種
然而如果在懷孕時期不小心接種，並不需要進行人工流產
目前大型研究顯示對胎兒並無不利影響

當然，如果這兩種疫苗能在懷孕前就事前接種當然是最好

目前各縣市皆有針對孕前檢查有推出不同的補助方案

以下是舉台北市為例

可以看到女生檢查有包括德國麻疹及水痘抗體

因此，如果在孕前就檢查出沒有抗體，就可以提早接種，以保護胎兒健康!!

疾管署建議女性接種水痘疫苗及德國麻疹疫苗後4週內應避免懷孕

Ref:

1.Obstet Gynecol 2015 Jan; 125:212.

2.臺北市政府衛生局

3.衛生福利部 疾病管制署

[Guideline] 2015 台灣高血壓指引

熱騰騰
本月剛出爐!!
由中華民國心臟學會與臺灣高血壓學會聯手出版
距離上一版2010年已經五年
而且增加了證據等級
也多回答了好多個問題及許多有用的口訣


血壓建議目標:

預測藥物降血壓的效果:
"Rule of 10" and "Rule of 5"
對於標準劑量的任一種五大類血壓藥來說
systolic BP 可以降 10 mmHg ，diastolic BP 可以降 5 mmHg
當同一種藥物的劑量再加倍時，SBP 只能再降 2 mmHg ，DBP只能再降 1 mmHg
因此當需要降更多血壓時
建議合併不同機轉的藥物使用


生活習慣調整(life style modification):
S-ABCDE
Sodium restriction:低鹽，而非無鹽，建議鈉離子2-4g/天(食鹽5-10g/天)
Alcohol limitation
Body weight reduction
Cigarette smoke cessation
Diet adaptation
Exercise adoption

藥物治療前的策略(PROCEED):
Previous experience
Risk factors
Organ damage
Contraindications or unfavorable conditions
Expert's or doctor's judgment
Expenses or cost
Delivery and compliance issue

當病患開始治療後，無法達標的策略 (AT GOALs):
Adherence 順從性
Timing of administration 給藥時間
Greater doses 加大劑量
Other classes of drugs 加或換別種藥
Alternative combination or SPC 其他組合
Life style modification 生活習慣改善
Laboratory tests 實驗室檢查


真的都非常的實用
有空快去詳讀吧!!!

Ref: Journal of the Chinese Medical Association 78 (2015) 1e47

[新知]血壓 apps 可行嗎??

一項研究指出
數百萬民眾曾使用這些未經測試且不正確的apps量血壓

研究人員分析了107種從 Google Play store 和Apple iTunes 下載關於高血壓的apps
大約有3/4提供工具用來紀錄一些檢測數據

但他們也發現有7種app 居然宣稱使用者只要把手放在螢幕或是鏡頭上就可以量測血壓

以目前的科技來說
這樣的技術仍然還在開發階段
尚且美國FDA目前也仍未認可任何一種apps可以使用在醫療上

這樣錯誤的資訊可能會讓使用的人產生錯誤的判斷
萬一真的有高血壓，卻因此被誤判，就麻煩了

要量血壓，還是乖乖的買一台血壓計吧!!

[健檢] 大腸癌篩檢的新利器-糞便DNA

政府每年如火如荼的推廣四癌篩檢

其中一項就是50-75歲民眾每2年1次定量免疫法糞便潛血檢查

這樣篩檢的方法是檢驗糞便中人類紅血球蛋白(globin)

對於類似這樣方便又非侵入性的篩檢

未來可能有新的選擇

過去的三十年，研究人員逐漸拼湊出大腸癌細胞的標誌

這些癌細胞因脫落隨著糞便被排出的同時

我們是否能利用這些剝落的細胞提早發現大腸癌呢?

在2014年8月，美國FDA通過了一項新產品"Cologuard"

可以同時測試globin以及糞便中的細胞DNA

檢查這些脫落在糞便中的細胞DNA是否有異常癌化(mutations及 epigenetic changes )

以達到早期偵測大腸癌篩檢的目的

糞便DNA篩檢跟目前的免疫法來比較 

敏感度分別為：92.3 % vs  73.8 % (真正有問題可以篩檢出來的比率)

特異度分別為：86.6 % vs 94.9 % (沒問題且篩檢陰性的比率)

敏感度高，但是特異度稍微低了一些

白話的說就是如果你的大腸有問題較容易被發現(敏感度高)
但是你也可能本來沒問題卻被認為有問題的機會高了一點

但是由於這個研究只做了一次性的比較

對於篩檢工具來說 ，還需要根據篩檢的周期來判定結果

因此目前尚需等待後續的報告才可以判斷這工具的好壞

另外，為甚麼還是仍然有10%左右的病人會出現偽陽性呢??
(真的沒問題卻被認為有問題的人)

推測可能是因為其他消化道的變異細胞造成或是腸黏膜已有輕微變化

而目前根據美國預防服務工作小組USPSTF的建議

目前仍只建議用糞便潛血檢查，乙狀結腸鏡，大腸鏡來篩檢大腸癌

"糞便DNA"並還沒有被正式列入篩檢的項目喔

但是它或許可提供一個不想做大腸鏡的人一個非侵入性檢查的選擇



Ref: N Engl J Med 2014; 370:1287-1297

[藥物] Metformin 的使用限制過時了嗎??

Metformin 是臨床上用於治療糖尿病的第一線口服藥物

但對於metformin 的使用卻是讓大家小心翼翼

在美國大約有一半的糖尿病病患未使用它

仿單上明確寫著腎功能不全者(血中肌酸酐男性>1.5mg/dl, 女性>1.4mg/dl)不可使用

就糖尿病的病患來說

有一大部分的人合併輕度到中度的腎功能不全

造成metformin 的使用受限

過去的這幾年也逐漸有一些研究指出

FDA 的限制太嚴格了,並且應該使用eGFR來取代Cr 較為精準

American Diabetes Association (ADA) 和 European Association for the Study of Diabetes (EASD) 日前也提出討論"針對eGFR 45 to 60 mL/min/1.73 m 2 ,應可在調整劑量後 ,繼續使用metformin；如果eGFR 小於 30 mL/min/1.73 m2 則應停止使用"

至於當初為會有如此的限制呢?

因為在當時有個藥物"phenformin"(已下市) 有很強烈的證據顯示會造成lactic acidosis

畢竟它們都是 biguanide 家族, 因此metformin 也被標上如此限制

那目前臨床上該如何做呢??

我想還是先照仿單維持現狀吧 XDD



Ref: JAMA. 2014;312(24):2668-2675  ; JAMA Intern Med. Published online January 05, 2015.

[Guideline] 2015美國糖尿病協會ADA更新

@最新指引參考2013ACC/AHA做修改
幾乎每個糖尿病病人皆須使用降血脂藥物statin，但是仍建議需定期追蹤膽固醇數據，來評估病人的順從性，並建議尚未使用statin的病人，每年應追蹤一次膽固醇

主要分為三大類族群
小於40歲：
   1.無其他心血管危險因子不需使用 statin
   2.有心血管危險因子(LDL>100,高血壓,抽菸,肥胖)，使用中或高強度statin
   3.過去有心血管疾病或冠心症，使用高強度的statin
40-75歲：
  1.沒有危險因子的使用中強度statin
  2.其他則使用高強度statin
超過75歲：
  1.沒有危險因子的使用中強度statin
  2.有心血管危險因子(LDL>100,高血壓,抽菸,肥胖)，使用中或高強度statin
  3.過去有心血管疾病或冠心症，使用高強度的statin用中強度statin

@把亞裔的美國人(Asian Americans) 篩檢糖尿病前期及糖尿病的BMI 標準從25 kg/m² 降到23 kg/m2

@飯前血糖的目標值從70 to 130 mg/dL 改到 80 to 130 mg/dL 

@舒張壓的目標值從80 mmHg 改成 90 mmHg(目前目標血壓為 140/90 mmHg)

@建議坐著的時間不要超過90分鐘

@建議接受肺炎鏈球菌疫苗

@小孩的HbA1c目標值為小於 7.5%

@加入了針對妊娠糖尿病的章節

Ref: Diabetes Care January 2015 vol. 38 

[Guideline] USPSTF 高血壓篩檢指引(草稿)

@這個建議比較了三種不同測量血壓的方式

1.就醫場所測量(office blood pressure measurement) (universally electronic)
2.攜帶式血壓記錄(ambulatory blood pressure monitoring)
3.居家血壓量測)home blood pressure monitoring.)

並且認為應該以"攜帶式血壓記錄"做為診斷高血壓的標準(但是目前來看這幾乎都要自費才可能做)

@40歲以上或風險較高的人(血壓130 - 139/85 - 89 mm Hg、過重或肥胖、或黑人)，建議每年至少篩檢一次高血壓

@18-39歲正常血壓(<130/85 mm Hg) 且無危險因子的人，建議3-5年篩檢一次高血壓


Reference